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‎NETFLIX 纪录片
‎大多数人都觉得坐飞机很舒服
‎大多数人已经习惯了 ‎这个系统的安全性
‎每天
‎成千上万的航班
‎穿行于世界各地
‎航空业有句老话
‎“如果不是波音飞机 我就不去”
‎波音公司有着非常传奇的历史
‎在业界有特别高的地位
‎在任何时刻
‎都有大约一万架波音飞机
‎在150多个国家飞行
‎我在《华尔街日报》
‎做航空报道已经20多年了
‎你好 我是《华尔街日报》的 ‎安迪·帕兹托
‎我知道你被要求不作回答
‎但我希望你能花几分钟
‎回答几个问题
‎到2018年初
‎我们度过了民航史上民用航空
‎最安全的时期
‎事实上 一直到2017年 ‎世界上任何地方都没有发生过
‎大型客机坠毁事件
‎波音公司在制造
‎令人难以置信的安全可靠的飞机方面 ‎取得了巨大的成功
‎飞行员和乘客都敬仰并喜欢 ‎乘坐这种飞机
‎波音飞机得到了公众的信任
‎然后就发生了 ‎两架飞机从天上坠落的事件
‎（印度尼西亚 雅加达）
‎（2018年10月29日）
‎我不记得具体时间了 ‎我记得应该是在凌晨
‎我记得当时天色还很暗
‎我丈夫准备了他的飞行包
‎检查了他的行程
‎跟他所有一起飞行的同事确认过了
‎我们一起吃了一顿饭 ‎聊了二、三十分钟
‎这是他飞行前的常规流程
‎他走后 我又回去睡觉了
‎几个小时后 我在等他的电话
‎那天只是平常的工作日
‎狮航610可以起飞 跑道为左边2-5
‎-起飞决定速度 ‎-收到
‎空速过低
‎显示空速警示 机长
‎空速过低
‎感到压差
‎坡度过大
‎飞行高度警示 机长
‎狮航610？
‎我们遇到了飞机控制问题
‎地面迫近
‎拉升！
‎我接到他一个同事的电话
‎我们找不到他的飞机了
‎我说：“别担心” ‎因为我了解我的丈夫
‎我了解他飞行的方式
‎我当时正等他的电话呢
‎这是我们过去一直遵循的规律
‎所以我在等的是他的电话 ‎而不是别人的
‎在那之后 就是…大家都知道的事实了
‎狮航610航班从雅加达起飞几分钟后
‎从雷达上消失
‎一架载有189人的全新波音737飞机
‎起飞后不久坠毁…
‎一架客机于起飞后不久坠毁
‎该客机属于印度尼西亚的狮航…
‎一架印度尼西亚 ‎雅加达出发飞往三宝垄的
‎狮航JT610航班…
‎你提到这是一架波音飞机
‎关于那架飞机 ‎我们还知道些什么 本杰明？
‎一架波音 就像你说的 几乎是全新的
‎他们八月份收到了这架飞机的交付
‎那是一架737 MAX飞机 ‎是737飞机的升级版
‎波音公司刚出厂这架飞机没多久
‎（抵达）
‎那天早上
‎我们的家人都在努力寻找信息
‎试图弄清楚到底发生了什么
‎很快 那里的每个人 ‎都知道发生了什么事
‎没有一个人能回来了
‎我所经历的就只有痛苦
‎我什么都不记得了
‎只记得痛苦 什么都不记得 ‎只有纯粹的痛苦
‎（狮航坠机：巴夫耶·苏尼加 ‎印度机长的尸体被确认）
‎对我丈夫来说
‎最重要的
‎就是他飞机上乘客的安全
‎他是在和188个人一起飞行
‎我为那些家庭感到悲伤…
‎难以置信
‎在坠机后的第一天或第二天
‎关于发生事故原因的信息 真的很少
‎这场事故发生时 天气看起来很好
‎失事地点离机场很近
‎而且那是一架全新的飞机
‎由美国首屈一指的飞机制造商制造
‎除非能尽快找到黑匣子
‎这些都是猜测
‎狮航的安全记录不佳
‎这家廉价航空公司 ‎和几家印尼航空公司
‎曾被禁止飞往美国和欧洲
‎但近年来有所改善
‎我一直在关注新闻
‎阅读每一篇相关文章
‎网上的所有报道
‎他们都说了同样的话
‎他们开始指责
‎一场相互指责的游戏开始上演
‎指责国家
‎指责航空公司
‎指责飞行员
‎说一切都是因为他们的无能
‎航空公司可能需要做得更好 ‎以确保其飞行员
‎确切地了解在飞机以独特 ‎不寻常的方式运行时
‎该做什么 以及如何处理事故
‎乘坐737 MAX飞机的乘客 ‎应该担心吗？
‎我不觉得应该担心 当然 在美国
‎他们知道如何驾驶这架飞机
‎没人认为是飞机的原因
‎我在报道采访中被问道 ‎这应该是怎么回事
‎我说 如果事故
‎与飞机设计的任何部分有关 ‎我会感到非常惊讶
‎我是说 那可是一架波音飞机
‎全世界的人都知道波音飞机代表什么
‎他们公司的飞机以安全著称
‎在那个时候
‎确实没有足够的信息来得出任何结论
‎但随后 印尼调查人员发现了黑匣子
‎有两个黑匣子 顺便要提一下 ‎两个都是橙色的
‎一个叫驾驶舱语音记录仪
‎另一个叫做飞行数据记录器
‎这个记录了高度、空速和方向
‎以及节流阀的工作
‎每秒记录八次 有数千个参数
‎这是对飞机上发生之事的全面记录
‎（狮航610航班数据）
‎飞行数据记录器显示 就在起飞后
‎左侧迎角指示器出现了故障
‎这是一个位于飞机两侧的传感器
‎用来测量飞行过程中机头的角度
‎一旦有问题的迎角传感器 ‎向飞机系统发送错误数据
‎机长一侧的摇杆振动器 ‎会大声振动控制杆
‎以警告即将发生的失速
‎但当时那是个错误的警告
‎飞机没有失速 当时正在正常飞行
‎很快 不仅摇杆振动器继续运转
‎还有一个主警示灯开始亮
‎空速警示警报响起 ‎并显示了高度读数不正确
‎你会感觉 ‎需要分心的地方太多了 难以应付
‎不仅如此
‎有什么东西不断地给飞机的机头 ‎向下施加压力
‎这些飞行员在对抗 ‎试图把飞机拉回来
‎并试图扳正飞机
‎但情况再次发生 机头又不断被下压
‎所以他们在进行一场拉锯战
‎我记得我当时在想 ‎“为什么会发生这种事？”
‎波音公司的官方回应是
‎我们正在调查，我们正在通力合作 ‎但我们不知道到底发生了什么
‎我们向遇难者家属表示诚挚的歉意 ‎就是很正常的官方回应
‎当时的主席丹尼斯·米伦伯格
‎只是说：“我们不能对调查发表评论”
‎但我们发现在幕后
‎波音公司说一个美国飞行员
‎绝对不会陷入这种境地
‎印尼机组成员 ‎没有做他们应该做的一切
‎我不会说这是种族歧视
‎但我记得有一次
‎他们谈到我丈夫的资历
‎他们想知道 ‎他是在哪里完成的飞行训练
‎事实上 他是在美国完成的训练
‎此时 11月的第二周…
‎我是来自《华尔街日报》的 ‎安迪·帕兹托
‎…我们开始询问这架飞机的设计
‎而不是飞机上的操作
‎我想和你谈谈737飞机的调查
‎我们不清楚到底发生了什么
‎一个受损的传感器 ‎怎么会让飞机变成这样呢？
‎（根本原因尚不清楚）
‎最后 波音公司发表了一份声明
‎称狮航飞机的机动特性增强系统 ‎启动错误
‎然后我们所有人都说 ‎“什么是机动特性增强系统？”
‎机动特性增强系统？
‎我以前从没听说过这个词 ‎这是什么东西？
‎我正在看操作手册 ‎这个词在简称部分
‎这个词怎么会存在于简称里 ‎而其他位置没有？这是什么系统？
‎MCAS
‎或是机动特性增强系统
‎其实只是个软件 连接着迎角传感器
‎由于新型MAX的飞行特性
‎当达到一定角度
‎达到一定速度时
‎这架飞机就有失速的倾向
‎所以机动特性增强系统 ‎被设计成自动将机头向下推
‎很简单的概念
‎他们所要做的就是 ‎在现有系统中添加几行代码
‎机动特性增强系统 ‎被设计成在后台工作
‎每次当其感觉到迎角太高时
‎就用速度微调电机
‎稍微
‎转动水平稳定器
‎该系统会平稳地让机头下降
‎但在狮航坠机事件中
‎一个迎角传感器坏了
‎错误地激活了机动特性增强系统
‎而且该系统被反复激活
‎波音公司表示 机组人员没有 ‎以公司期望的方式做出处理
‎机组人员没有关闭系统
‎唯一的问题是
‎当他们发现波音公司从未告诉飞行员
‎飞机上有
‎机动特性增强系统时 ‎所有人都非常困惑、惊讶
‎你说什么？
‎（理查德·里德 2007年-2017年 ‎美联航管理局 系统工程师）
‎对 我当时的反应就是 ‎“你说什么？”
‎对
‎怎么会这样？
‎你好 我是来自《华尔街日报》的 ‎安迪·帕兹托
‎现在可以谈谈吗？
‎很好 我只是想继续上次的讨论
‎你很通情达理 给了我些时间 并且…
‎在多次尝试与相关人员沟通之后
‎一位非常资深的波音高管
‎跟我说：“我们从未通知过飞行员 ‎有关机动特性增强系统之事”
‎“我们从未向他们解释过”
‎“我们从来没有对此训练过他们
‎因为我们不想让他们 ‎接收难以消化的大量信息”
‎这让我和我的同事都大吃一惊
‎我们从未听波音公司的高级官员
‎这么说过
‎波音公司一直 ‎为自己是飞行员的拥护者而自豪
‎所以我们写了一篇报道
‎说波音公司自主决定
‎不告诉飞行员机动特性增强系统之事
‎今天早上波音公司面临新的问题
‎据《华尔街日报》报道 ‎根据安全专家和其他人的说法
‎波音公司隐瞒了其737型号的信息…
‎当飞行员们意识到这不是疏忽
‎而是刻意隐瞒时
‎他们都气疯了
‎我们简直难以置信
‎一旦我们开始更多地了解 ‎机动特性增强系统
‎这就成了我们的首要任务
‎（飞行员指责波音公司 ‎隐瞒安全信息）
‎我觉得这很失礼
‎我教过的每个飞行员
‎我说你要尽可能多地了解你的飞机
‎在本系列的模块中 我们将讨论
‎波音737 NG ‎和737 MAX飞机之间的区别
‎737 MAX是737 NG的新一代…
‎不应该对飞行员隐瞒事实
‎我丈夫接受的唯一培训
‎是平板电脑培训 并且其中从未提到 ‎机动特性增强系统
‎我一直坚持要求 ‎调查人员停飞这架飞机
‎但波音公司在世界上享有很高的声誉
‎波音公司是这样做的
‎他们开始联系飞行员工会
‎我接到电话说波音飞机要来见我们
‎并向我们简要介绍了这个 ‎机动特性增强系统
‎这种行为是难得一见的
‎这是波音公司高层管理人员首次访问
‎飞行员联合协会
‎所以11月27日 我在门口会见了他们
‎首先 他们带来了自己的说客
‎谁会带说客去参加安全会议？
‎我看得出他们对寒暄没有兴趣
‎于是我们走进了会议室
‎我们都坐了下来
‎我还以为他们会带演示文稿
‎报表、图标和数据
‎但他们什么都没有带
‎他们就带着身子来了
‎我看得出他们很担心
‎所以我录下了会议
‎这些人根本不知道飞机上 ‎有这个该死的系统
‎其他人也都不知道
‎我们尽量不向机组成员提供 ‎不必要的信息
‎我会优先讲解那些可能会
‎害死你们的事
‎我们接受你们的观点 真的接受
‎波音公司是否正在采取措施
‎以确保此类事件不再发生？
‎我们正在考虑相对直接的软件改变
‎我们希望 ‎我们能在相当短的时间内完成
‎也许六周左右
‎他们在会议上告诉我们
‎他们会进行为期六周的软件修复
‎六周内什么事也做不成
‎于是我们问：“为什么不停飞 ‎等你们解决了这个问题再说？”
‎因为还没有人得出结论
‎坠机的唯一原因是飞机的功能障碍
‎他们本可以让飞机停飞的
‎但波音公司义正言辞地说 ‎“所发生的事故很可怕”
‎“我们在努力修整 相信我们”
‎现在和我一起的是波音公司的
‎董事长、首席和总裁 ‎丹尼斯·米伦伯格
‎-很高兴见到你 ‎-很高兴见到你
‎谢谢你今天来到这里 ‎你能跟我们说说
‎关于737飞机的新设备
‎飞行员和航空公司都知道些什么吗？
‎我们已经向 ‎世界各地的操作人员和飞行员
‎发布了附加通告 ‎指示他们回到现有的飞行程序
‎来处理这种情况
‎最本质的是737 MAX飞机是安全的
‎（2019年3月10日）
‎（狮航坠机事故发生19周后）
‎突发新闻 ‎埃塞俄比亚航空公司一架航班
‎从亚的斯亚贝巴起飞后不久坠毁
‎机上157名乘客和机组人员
‎全部遇难
‎航空公司声称…
‎我的妻子纳迪亚 她睡得很晚 ‎晚上她会听英国广播公司电台
‎电台说这只是…
‎（迈克尔·斯图默 ‎桑娅·斯图默的父亲）
‎一场
‎刚从埃塞俄比亚 ‎亚的斯亚贝巴起飞 就坠毁的事故
‎那天晚上早些时候 我们的女儿桑娅 ‎给我们发短信说
‎“我刚抵达亚的斯 ‎再过几个小时就到内罗毕了”
‎桑娅的职业是公共卫生行业
‎她以前去过非洲几次
‎这只是一次普通的旅途
‎然后…于是纳迪亚叫醒我说
‎“我觉得桑娅乘坐的是那班 ‎刚刚坠毁的飞机”
‎我心想：“不可能”
‎不可能的
‎那不可能是她乘坐的航班
‎然后我们发现她在302航班上
‎那就是她乘坐的航班
‎其他人的爸爸会喝酒 也许还抽烟
‎我爸爸喝茶上瘾
‎他一天要喝20杯
‎他当时要回肯尼亚
‎因为他想让他成长的社区变得更好
‎他从机场打来电话说
‎“喂 泽保 就是跟你说一声 ‎我马上就要登机了”
‎当时是晚上八点左右
‎我记得我坐在沙发上说：“好 爸爸”
‎我只记得他说：“我爱你” ‎然后我说：“我也爱你”
‎第二天早上 我的电话响了
‎是我哥哥打来的
‎他说：“我需要你振作起来”
‎“有一架飞机在埃塞俄比亚坠毁了
‎很有可能就是爸爸乘坐的那架飞机”
‎我说：“爸爸从没坐过 ‎埃塞俄比亚航空公司的飞机”
‎“所以他肯定不在那架飞机上” ‎但我哥哥说：“不是 他这次乘坐了”
‎纳迪亚说：“我们必须去现场”
‎于是我们驱车前往约翰·肯尼迪机场
‎坐上了一班飞机
‎当我们到达埃塞俄比亚时 ‎他们不让人们去坠机地点
‎所以我们就待在亚的斯亚贝巴
‎还有很多其他家庭也一样
‎我们花了三天的时间来验证 ‎是否真的没有…
‎尸体可以领回
‎最后他们带我们去了坠机地点
‎附近有一些飞机零件
‎远远不足以构成一整架飞机
‎坠机现场到处都是私人物品
‎一些衣服四处飘动
‎一些文件四处飘动
‎那里有个洞
‎飞机以每小时八、九百千米的速度
‎直直地撞向地面
‎我看到人们聚集在坑周围往下看
‎有些人带来了鲜花
‎纳迪亚带去了些花 ‎给桑娅的玫瑰花 然后扔进…
‎扔进了坑里
‎这是一个型号的飞机 ‎在5个月内 同一种飞机
‎一种新飞机在可怕的相似情况下坠毁
‎坠机地点靠近机场、海拔较低 ‎天气不坏
‎飞机坠毁的所有明显原因都不成立
‎波音公司今天早上 ‎面临着很多安全质疑
‎因为这是他们最畅销的客机 ‎在短短五个月内
‎发生的第二起坠机事件
‎美国主要航空公司 ‎都在使用这种新型飞机
‎数百架飞机已经投入使用 ‎数千个已经被订购
‎今天早上有人呼吁 ‎叫这些飞机全部停飞
‎五个月内发生了两起 ‎全新飞机坠毁事件
‎这在现代航空中是不会发生的
‎但波音不会公开承认
‎是飞机的设计有问题
‎有很多乘客都开始害怕MAX机型
‎再次重申 ‎我们对安全的承诺是坚定不移的
‎我们也确实对此事的影响感到遗憾…
‎安全是我们波音公司的核心
‎确保我们的飞机安全可靠地飞行…
‎这份声明来自波音公司 ‎“安全是波音公司的头等大事”
‎“我们对MAX飞机的安全性充满信心”
‎“同样重要、需要注意的是 ‎联邦航空管理局
‎目前不会下令采取任何进一步行动”
‎美联航管理局
‎联邦航空管理局
‎负责美国的航空安全
‎有让飞机停飞的权利
‎美联航管理局说正在等待数据
‎在我们得到数据之前
‎做决定还为时过早
‎所以他们没有做出任何决定
‎坠机的第二天
‎当中国单方面地让飞机停飞时
‎中国人绝对击败了所有人
‎这引发了其他国家的
‎一连串行动
‎澳大利亚、新西兰、马来西亚 ‎新加坡、法国、德国、意大利、英国
‎爱尔兰、荷兰 我还可以继续列举
‎这看起来确实有点像是 ‎对美联航管理局的指责
‎如果一个问题
‎被确认影响到了安全的因素
‎部门和美联航管理局应毫不犹豫地
‎立即采取适当行动
‎对我们、对遇难者家属来说
‎令人震惊的是 ‎飞机还在空中继续飞行
‎尤其是在两次坠机事故之后
‎现在我们来看看埃塞俄比亚航空公司 ‎造成人员伤亡的坠机事件的最新进展
‎坠机原因仍然是个谜
‎黑匣子正在法国进行分析
‎随着有关航班最后时刻的新细节 ‎浮出水面
‎我们得到了更多关于飞行路线的信息
‎看起来和狮航的坠机事件非常相似
‎然后在埃塞俄比亚 ‎他们发现了起重螺丝
‎起重螺丝是一种很长的螺丝 ‎大概有这么粗
‎用来操纵稳定器
‎他们发现起重螺丝 ‎处于完全朝下的位置
‎毫无疑问 ‎这与机动特性增强系统有关
‎30分钟内
‎特朗普总统通过电视转播
‎进行了停飞处理
‎我要发布紧急禁止命令
‎宣布737 MAX 8和737 MAX 9的航班
‎全部停飞
‎任何目前在空中飞行的飞机 ‎都将飞往目的地
‎之后将被停飞 等候另行通知
‎据我所知
‎这是史上唯一被美国总统停飞的飞机
‎但即使在MAX飞机被停飞之后
‎飞机必须飞到存储设施
‎我们有飞行员打电话说 ‎他们不想驾驶飞机飞到那里
‎当一个飞行员不想驾驶一架 ‎全新的波音飞机时
‎那就是个问题了
‎（2019年 华盛顿特区）
‎第二次坠机发生的两天后
‎我开始调查
‎我们知道其中大有隐情 ‎这架飞机似乎有
‎某种缺陷
‎我刚雇佣了我的调查人员
‎我说：“这是你的第一个工作 ‎波音737MAX飞机”
‎除了国会试图查清这件事的真相
‎受害者家属真的把调查 ‎当成了个人问题
‎他们觉得有必要对两架飞机怎么会
‎在这么短的时间内坠毁做出一些解释
‎坠机家属开始来到华盛顿
‎以此向国会施压 让波音公司责任
‎我们万分感谢皮特·德法西奥
‎因为他让此事成为了
‎交通基础设施委员会历史上 ‎最大的调查
‎来自肯尼亚的保罗·恩乔罗格 ‎失去了他的妻子
‎他的三个孩子
‎还有他的岳母
‎我和坠机家属联系过了
‎我们肯定会讨论如何去做
‎明白要伸张正义 必须做些什么
‎这就是我们失去的人
‎这就是照常做生意的代价
‎我记得我看到全体乘客名单上
‎有来自很多不同国家的人
‎全世界的人们都被所发生的事故
‎所影响
‎我们希望这件事公之于众
‎我们要波音公司出示所有文件
‎我们希望他们说出事实真相
‎当我们开始调查的时候
‎世界上很多人都因为 ‎公司允许这样的事发生
‎感到愤怒和震惊
‎你觉得你的故事流传出去了吗？
‎现在流传出去了 ‎因为我们要举行听证会了
‎我担心的是几周会过去
‎美联航管理局 ‎会在没有任何审查的情况下
‎让飞机重新起飞
‎他们有权力那么做
‎在美利坚合众国
‎国会有监督职责
‎简单、直白
‎问题是波音公司是否 ‎将一架不安全的飞机送上了空中？
‎会议开始
‎我们今天在这里是为了回应
‎在五个月内造成346人死亡的 ‎两起灾难性事故
‎我们的调查才刚刚开始
‎我要感谢那些遇难者的家属
‎他们中的一些人今天也在这里
‎我们在这里是为了确保 ‎你们家庭成员的生命
‎不会白白失去 不会没有回应
‎今天 我们将听到飞行员和其他 ‎在这些飞机上
‎工作的安全专家的看法
‎现在的问题是 事故起因是什么？
‎当然 国会的目标首先是向公众说明
‎发生了什么以及为什么会发生
‎其次 研究立法上的变化
‎以防止未来飞机失事发生
‎第二次坠机发生后
‎波音公司试图将焦点 ‎转移到埃塞俄比亚飞行员身上
‎他们承认机动特性增强系统 ‎被错误启动
‎但坚称埃塞俄比亚机组人员
‎并没有完全按照他们应该做的去做
‎这和他们对狮航事故的说法是一样的
‎他们还发起了一场 ‎声势浩大的公关活动
‎试图让人们理解他们的观点
‎我们了解到 波音公司的说客们 ‎正在华盛顿雇佣公司
‎来传播这一信息 ‎即外国飞行员是罪魁祸首
‎埃塞俄比亚航空公司的凯利机长 ‎这名坐在驾驶位上的飞行员
‎没有按我们的标准飞行
‎我们需要看看 ‎他们的飞行员资格和培训
‎埃塞俄比亚航空公司 ‎每天都有一架飞机从亚的斯亚贝巴
‎飞往华盛顿杜勒斯机场 ‎多年来一直如此
‎他们有引以为豪的航空文化
‎你们要记住 先生 还有专家组成员们
‎这是一个突然的暴力和可怕的事件
‎萨利博格机长 ‎指责这些飞行员是公平的吗？
‎我只是不想走捷径 责怪飞行员
‎我们不应该责怪飞行员
‎我们也不应该期望飞行员 ‎必须对有缺陷的设计进行弥补
‎这些机组人员当时一定 ‎在为他们的生命而战
‎为了活下去 竭尽全力
‎听证会开始后不久
‎我们设法获得了更多关于
‎埃塞俄比亚飞机驾驶舱 ‎实际情况的信息
‎在美联航管理局 ‎从埃塞俄比亚调查人员那里
‎得到消息后的几个小时内 ‎我们就从美联航那里得到了消息
‎当时已经是深夜了
‎我们试着把所有的说法综合在一起
‎当这个消息出来时
‎这是第一个揭示了 机组人员其实
‎意识到机动特性增强系统 ‎当时已经启动的说法
‎而且他们按照波音公司的指示去做了
‎当机动特性增强系统启动后
‎它会运行十秒钟
‎并非常有力地推动飞机机头向下
‎运行十秒钟 关闭五秒钟
‎他们发现了这个不和谐的摇杆振动器
‎主控警告、空速不符和高度不符
‎所有这些警告都响起来了
‎驾驶飞机的机长 ‎正试图弄清楚出了什么问题
‎副飞行员大喊道 ‎“用调整片切断开关 机长”
‎我想他说了两次
‎他照波音公司说的做了
‎他关闭了机动特性增强系统
‎我记得读到了那句话 然后我说 ‎“天啊 那孩子做对了”
‎那孩子做对了
‎现在的问题是飞机飞得太快了
‎由于机尾本身受到的力
‎他们无法手动调整飞机
‎以恢复正常
‎地面迫近
‎拉升
‎第一次坠机的飞行员 ‎对当时的情况没有知识储备
‎他们的飞机和以前看到的
‎完全不一样 他们不知道该怎么办
‎在埃塞俄比亚的飞机上
‎波音公司已经向机组人员简要介绍了
‎机动特性增强系统的工作原理
‎他们做了他们该做的
‎他们把系统关掉了
‎但他们还是坠机了
‎对于波音公司来说
‎这是一个巨大的问题
‎对他们的声誉也造成了极大的损害
‎多年来积累起来的声誉
‎（华盛顿 西雅图）
‎（波音公司）
‎我父亲曾是空军的战斗机飞行员
‎后来成为一名波音公司的工程师
‎波音公司的总部位于太平洋西北部
‎非常偏远 它是西雅图最大的雇主
‎波音公司的薪水不错
‎所以我父亲 ‎能给我们提供一所很好的房子
‎然后让自己处于中产阶级之中
‎波音公司最初是一家工程公司
‎之前一直是由工程主导的
‎通过专注质量和创新方面
‎他们创造了 ‎让波音成为美国骄傲的产品
‎对国家经济也产生了巨大的影响
‎波音公司在20世纪 ‎取得的一些最伟大的技术进步上
‎都有自己的贡献
‎军用飞机、无人驾驶飞行器 ‎宇宙飞船
‎还有最值得注意的商用客机
‎从50年代末的707飞机开始
‎接下来是727飞机
‎然后是机队的主力737飞机
‎西雅图工厂的工程技术非常出色
‎波音的安全和质量第一的历史
‎是美国公众逐渐理解的东西
‎人们知道如果是架波音飞机
‎他们就会感到很安全
‎当时是喷气机时代的伊始
‎而波音公司在这方面做得很好
‎他们一架接一架地生产 ‎新型现代化飞机
‎然后在60年代末 ‎波音公司冒了几乎无法想象的风险
‎最能描述这个商业航空的新巨人
‎喷气式客机747
‎与传统飞机相比 ‎747飞机将搭载490名乘客
‎它的发动机功率将是现有飞机的两倍
‎1969年 波音公司将向泛美航空公司
‎交付第一批这种大鸟
‎747飞机计划像是一次登月
‎波音公司将赌注压在自己身上 ‎以制造出一架绝伦的飞机
‎他们说这会是最安全的飞机 ‎也将是最具创新性的
‎这将是最棒的飞机
‎（1969年）
‎747飞机彻底改变了航空旅行
‎有史以来第一次
‎人们可以负担得起国际旅行
‎这种飞机让世界 ‎更紧密地联系在了一起
‎像747飞机这样如登月般的计划
‎就是让波音公司出名的原因
‎以前是 我们会不惜一切代价 ‎无论 我们花多少钱 我们都要做成
‎我为波音公司工作了32年
‎这是一种相互信任的文化
‎我们共同努力 ‎打造一款高质量的产品
‎让我们所有人都感到自豪
‎-看起来不错 ‎-谢谢
‎当我在波音工作的时候 ‎他们为我们设计了这种队服
‎上面有波音公司的标志
‎一开始我们想：“谁会想要队服啊”
‎但当你真的穿上那件队服 ‎出现在公共场合时
‎那感觉很棒
‎我无法告诉你有多少人一直说 ‎“我的天啊”
‎“你在波音公司工作 简直太棒了”
‎看起来不错 唐
‎这真的会获得很多自豪感
‎完美！
‎好吧 做得好 各位！
‎-很好 第一个 ‎-第一个
‎我真的很喜欢在那里工作 ‎因为我有发言权
‎当事情不对的时候
‎我可以提出来 我可以不怕被解雇
‎波音公司管理层知道安全是第一位的
‎如果我们说：“喂 这样不安全 ‎还没准备好投入飞行”
‎那我们就不会投入飞行
‎当时的文化是 我们都是同舟共济的
‎波音公司会照顾你
‎并且我们希望你们照顾波音公司
‎现在请大家和我一起欢迎
‎777飞机部门副总裁兼总经理
‎艾伦·穆拉利
‎大家早上好
‎这里对我们有种归属感和组织感
‎还有家的感觉
‎我们是一家人
‎我们一路走来很不容易
‎那是一家很棒的公司 ‎很适合为他们工作
‎然后 想象一下上班的时候
‎突然有了一堆新的上司 ‎你过去30年学到的东西
‎现在都是错的了
‎大家晚上好 ‎这笔价值数十亿美元的交易
‎会给航空业带来巨大冲击
‎波音公司和麦道公司的
‎合并计划
‎我走到这里的时候 ‎脑子里想的都是“哇”
‎我将担任公司的董事长和总裁
‎哈里·斯特恩斯佛将担任总经理
‎还有公司的运营总裁
‎我们的意图 就像我们对机构里 ‎每位员工的期待一样
‎就是合作 所以我想先介绍一下 ‎哈里·斯特恩斯佛
‎哈里
‎谢谢你 菲尔
‎女士们先生们…
‎波音公司在1996年收购了麦道公司
‎只是全国各地如火如荼的 ‎并购行为的一部分
‎合并、并购、整合
‎这就是公司认为自己 ‎能保持竞争能力的方式
‎波音在航空业的地位
‎是卓越的代名词
‎他们是黄金标准
‎是你因其卓越的工程技术 ‎而敬仰的对象
‎但当麦道公司和波音合并时 ‎这一切都彻底改变了
‎哈里·斯特恩斯佛是麦道公司的总裁
‎他后来也是波音公司的总裁
‎所以 很快
‎麦道的人成为了最高层的负责人
‎这是继20世纪80年代
‎华尔街上现金为王之后的又一次风潮
‎你知道 “贪婪是好的”
‎哈里·斯特恩斯佛接手时 ‎他认为最重要的事情
‎就是收购一家公司 ‎在华尔街创造价值
‎他说：“喂 我们经商是来赚钱的”
‎如果我想了解产品和利润率
‎我想知道它的成本效益
‎麦道公司的领导层
‎把波音公司的发展带上了快车道
‎让波音成为一家财务驱动型公司
‎华尔街要求股东回报
‎他们想让波音 ‎像一家大型工业公司一样
‎给与他们回报
‎合并不久后
‎一场大型运动开始了
‎它叫共享价值
‎他们想让所有人都注意股票价格
‎想让所有人合作来增加股票价值
‎就连技术会议
‎也都围绕波音的股票价格展开
‎回过头来看到麦道公司的董事们
‎把他们的商业计划带进波音公司
‎这让我们很伤心
‎我们当时就知道那是个糟糕的计划
‎他们把公司当成是在制造洗衣机
‎或者说 洗碗机
‎所有的飞机都必须降低成本
‎他们在减少工人数量
‎期望每个人都用更少的资源 ‎创造更多的价值
‎我们眼睁睁地看着公司的变化
‎我在西雅图地区工作很久了
‎而我们最终合并后的环境
‎如此陌生
‎麦道公司高层玩的是人情社会的那套
‎他们不尊重我们员工的流程
‎然后我们被告知 ‎他们要把总部搬到芝加哥
‎这是正式的 波音确认它们将要搬到
‎芝加哥的新国际总部
‎在公司待超过一周时间的人都会说 ‎“你们疯了”
‎因为在当时 波音就是西雅图 ‎西雅图就是波音 它们是…
‎它们是锁在一起的
‎我们查看了所有数据
‎我们相信芝加哥 ‎是波音公司的最佳选择
‎关于搬到芝加哥 有一种论调认为
‎是为了和西雅图的技术人员分离
‎这样高管就可以远离工程师们的反对
‎做出财务上的决定
‎在麦道公司合并之前 ‎我们不会走捷径
‎因为那不是波音的文化
‎没有捷径
‎你要做好
‎你要保证质量和安全
‎利润自然就会来
‎但这一切都改变了
‎实在是令人心碎
‎我想我们都尝试去安抚自己
‎“也许我们只是不习惯改变”
‎但在现实中 ‎我们的直觉在当时是正确的
‎这会以我们无法想象的方式 ‎影响到公司
‎今年对波音来说很糟糕
‎对他们在欧洲的竞争对手 ‎空客公司来说再好不过
‎这一年 波音有368批新的订单
‎而空客公司有427单
‎1997年合并发生时
‎这场竞争削弱了波音公司
‎几十年来争取的市场份额
‎波音的处境很不寻常
‎他们受到了其他制造商的挑战
‎压力主要来自欧洲人
‎也就是空客公司
‎这些年来波音和空客之间 ‎一直纷争不断
‎但关于空客 你要知道一件事
‎工业巨头从来都不是
‎一朝一夕间能够建立的
‎这是个缓慢的过程
‎是一砖一瓦的累计
‎是一点一滴的积攒
‎所以到2003年 空客开始取代波音 ‎成为市场第一份额
‎波音落后了
‎波音需要迎头赶上
‎所以他们开始更加努力地推出飞机
‎随着时间的流逝 聚焦于安全的传统
‎向金钱妥协了
‎我在波音的工作是质量经理
‎如果有出错的地方 ‎你需要找到并修好
‎把它纠正过来
‎为了确保安全 寻找问题是你的本职
‎但速度取代了解决问题 ‎速度成为一切
‎一切都是为了完成任务 ‎来吧 我们来完成吧
‎你不能停下来 你不能慢下来
‎以前你举手说 这里出了问题
‎他们会说：“没错 我们会处理的”
‎在与麦道公司合并
‎与空客开始竞争后
‎波音不再听从他们员工的意见
‎所以每次我举起手说 ‎“我们这里出了问题”
‎他们都会攻击发现问题的人
‎然后忽视掉问题
‎在历史上 波音有挑毛病的文化
‎他们在建造飞机时自由讨论问题
‎现在的老板听不得毛病 ‎这成了大问题
‎波音的总裁拿着高昂的年薪
‎他们的主要目标就是抬高股价
‎来取悦华尔街
‎总裁们要求所有的经理 ‎都按他们的制度行事
‎他们不在乎他们怎么做到
‎所以我想为了加快生产
‎他们只有质检员 ‎质检经理则不见踪影
‎技工可以加快速度生产
‎然后就跟旁边的人说一声 ‎“通过一下
‎让我去下一个工作点了”
‎我只和你说
‎他们昨天没有在起落架吊耳上
‎加垫片 夜班没有加
‎哦 该死
‎他们说没时间
‎去加上垫片
‎他们在建造过程中每个班次里 ‎都有一个质检的人
‎我们以前有15个
‎我收到关于垃圾的投诉
‎我们每天都会在飞机上 ‎发现人们遗留的垃圾
‎有图纸、工具
‎紧固件
‎当时有一架787客机
‎在飞行测试后
‎他们在水平稳定器内发现了一架梯子
‎梯子只要掉在起重螺丝上
‎那架飞机就成为历史了
‎这些是线束中金属屑的照片
‎这些碎屑能引起火灾或短路
‎这些飞机的飞控系统都是电控
‎所以如果运气不好
‎可能会造成飞机的仪器故障
‎起落架故障 ‎一切电控设备都会受到影响
‎波音有员工举报称
‎任何在南卡罗来纳州工厂 ‎报告问题的人
‎要么被解雇了
‎要么放手不管 要么继续生产
‎我因为在报告中写了对质量的担忧 ‎薪水被扣除了
‎他们直截了当地告诉我们 ‎他们不需要任何文档
‎这样他们可以否认罪名
‎他们不想留下任何记录
‎（波音公司 私人地界 ‎只允许授权人员进入）
‎我有很多问题还未得到解答
‎波音公司还没有提供过一份文件
‎在不久之后 我希望他们能自愿提供
‎我们要求的文件
‎从调查一开始
‎波音就很难对付
‎不接受采访 不提供文件
‎他们根本无视遇难者的家属
‎波音从来没有直接联系过我们
‎这传达了他们没有悔恨和责任感
‎真是太让人生气了
‎对他们来说 生意一切照旧
‎但我们想确保
‎其他家庭不必面对我们面对的情况
‎我们见过大概有55名议员 ‎还有女人和参议员
‎很难
‎你要连续55次回忆不幸
‎讲述你女儿是怎么死的
‎当我们在听证室里 ‎挂起失去亲人的照片时
‎我们被告知你不应该这样做
‎说它们就像抗议标语
‎我们说：“这不是抗议标语”
‎“他们是我们的亲人”
‎我自己可能参加了七次听证会
‎下午好 谢谢今天能邀请我作证
‎我叫艾德·皮尔森
‎我相信伦顿工厂的生产问题
‎可能是造成这两次悲剧的原因
‎我多次以书面形式 ‎正式警告波音领导层
‎尤其是在狮航坠机前
‎还有埃塞俄比亚航空坠机前
‎那些警告都被忽视了
‎我们听了很多 ‎关于波音737 MAX的证词
‎但委员会希望有波音公司的实际文件
‎没有收到任何文件 什么都没有
‎我们非常在期待未来的听证会
‎在我们消化了文件后
‎波音能够加入这个委员会
‎我们需要提出有意义、有指向的问题
‎我真的很沮丧 ‎我认为波音在故意拖延
‎作为你调查的一部分 ‎你什么时候会跟波音谈谈？
‎在我叫他们来做证人之前
‎我真的很想收到来自波音的资料 ‎这样可以得到一些想要的有用信息
‎而不是叠了这么高的文件
‎国会希望得到答案
‎死者家属期待得到答案
‎但波音公司积极地试图将邮件、文件
‎和内部备忘停留在公众视野外
‎他们说飞机坠毁是一系列事件的组合
‎只是巧合地撞在了一起
‎在这种情况下
‎在波音失去竞争优势时 ‎有些事情又回来了
‎最近 波音公司遇到了动荡
‎不是因为天气
‎而是因为野心勃勃的外国对手
‎空客公司目前在飞机制造上全球领先
‎是对波音公司 乃至美国的巨大威胁
‎在00年代 空客公司势头正旺
‎他们有几年的飞机销售量比波音还多
‎这让人大吃一惊
‎在1999年 波音公司交付了620架飞机
‎去年 是285台
‎然后 在2010年
‎空客公司推出了A320neo机型
‎对于航空公司
‎最终的目标 ‎当然是追求最大燃油效率
‎航空公司的成本很大一部分 ‎就是燃油的成本
‎石油价格创历史新高
‎航空公司说 我们需要高燃料效率 ‎现在就需要
‎然后空客就送来了
‎320neo机型
‎显然你在波音公司之前
‎做出推出这一机型的决定 ‎是巨大的成功
‎航空史上没有任何一款飞机 ‎能卖得这么快 这么好
‎回到芝加哥
‎neo飞机让波音陷入了恐慌
‎因为它们没有 ‎可以与之竞争的同类机型
‎波音公司想推出一款新机型
‎但是定价将是至关重要的
‎而且他们没有
‎七年、八年、十年的奢侈时间 ‎来发展一款全新的飞机
‎所以作为替代方案
‎他们决定在现成的737飞机上
‎换装上燃油效率更高的引擎
‎我们做出决定
‎去投资波音737家族
‎我们要推出737 MAX
‎737 MAX能够让我们的航空公司客户
‎得到在单通道机型中
‎最有效率的飞机
‎我们很失望
‎我们想要一架新飞机
‎我们真的觉得737年事已高
‎我们已经在这款机型上 ‎尽可能地挖掘了潜能
‎我是说 ‎这个设计已经有40多年的历史了
‎波音737机族已经飞四十多年了
‎发展出了多种不同的版本
‎换装更好一点的引擎
‎数字驾驶舱
‎再加长一些
‎对于制造商而言
‎737 MAX被视为同一架飞机的
‎稍微更新、更省油的版本
‎这些他们所谓的
‎衍生物的优势
‎他们获得美联航管理局的批准 ‎需要更少的时间
‎航空公司的额外利益
‎是可能不需要额外的飞行员培训
‎培训飞行员是 ‎经营航空公司的一大成本
‎尽管飞机很贵 但人力成本是最贵的
‎训练飞行员是成本的重要组成部分
‎如果MAX型飞机和现今的737机型 ‎差距太大
‎会立即触发
‎美联航管理局的警戒
‎所有MAX飞行员都需要进行 ‎全机队的模拟机培训
‎我们说的是专门的模拟训练
‎让飞行员离开航线
‎暂时不让他们驾驶飞机
‎让他们去训练中心
‎坐着还是怎样 在模拟机里呆两天
‎所以当波音设计MAX的时候
‎为了保持竞争力
‎他们向航空公司保证
‎他们的飞行员将不需要模拟训练
‎（不需要飞行模拟器）
‎这个策略奏效了
‎波音737 MAX客机卖得非常好
‎波音接到了几百架飞机的订单
‎无论是飞机数量 还是订单金额
‎这是我们有史以来最大的固定订单
‎所以今天真的是又一个历史性的日子
‎波音公司以为 ‎他们可以又快又便宜地完成
‎不用花太多力气
‎他们觉得可以对结构 ‎做一点小小的调整
‎安装上新发动机 加长一下起落架
‎就没什么问题了
‎因为没有进行额外的飞行员训练
‎公司内部有很多理由
‎要么推出没有显着差异的设计
‎要么可能掩盖设计中出现的差异
‎（2019年 华盛顿特区）
‎我们必须和波音公司进行漫长的谈判
‎才能得到文件
‎我们已经有请众议院的代理人 ‎参与进来
‎然后我们终于开始
‎拿到了成千上百页文件的第一部分
‎我的调查人员
‎开始梳理它们
‎几乎所有东西都印上了“专有”的标签
‎花了不少时间才达成了协议
‎我们才能公开文件的部分内容
‎我觉得原因是 ‎这是他们第一次被指控
‎在那一堆文件中
‎有一个相当有价值
‎我们发现一组波音员工
‎在一次会议中讨论MCAS系统
‎这份被委员会发现的
‎备忘录 是在飞机开发的
‎早期阶段记录的
‎揭露出从一开始MCAS系统
‎就是波音公司的麻烦
‎早在2013年
‎当波音公司刚开始打造MAX的时候
‎他们在重新使用一架45年前的机体
‎加装这些巨大的新节油引擎
‎因为这些引擎更大
‎所以必须放在离机翼更远更高的位置
‎波音担心这架飞机
‎可能会进入仰角过高的状态
‎然后飞机可能会失速
‎所以 如果它开始向上倾斜
‎MCAS被设计为能够帮助飞行员 ‎调平飞机
‎问题是 MCAS是一个很重要的新系统
‎可能需要美联航管理局开启额外培训
‎那么 ‎这份备忘录上的解决方案是什么？
‎他们说 ‎“如果我们强调MCAS是一项新功能
‎可能会需要进一步的认证 ‎和培训的影响”
‎波音的每一个人都清楚 ‎无论我们做什么
‎无论我们怎么改变飞机 ‎都不能让他们安排飞行员培训
‎我们得假装这架飞机还是原来那架
‎于是他们决定
‎“对外 ‎我们可以说是对速度配平的微调”
‎速度配平是已有的系统 ‎飞行员已经接受过训练
‎“在内部 继续使用缩写MCAS”
‎他们决定向波音公司以外的任何人
‎隐瞒MCAS系统的事情
‎一旦这些文件被公开
‎就表明了 ‎在水面之下还隐藏着更大的问题
‎在波音内部 ‎欺诈行为成为了一种普遍现象
‎下一份证据是最重要的具体文件之一
‎有关于飞机的设计和MCAS系统
‎它表明MCAS在设计过程中有过变动
‎波音公司最后的方案 ‎和最初的系统不一样
‎首先 它的优先级被提升了
‎直到波音公司进入飞行测试阶段
‎他们才意识到他们实际上 ‎必须扩展MCAS系统的工作区间
‎他们一开始以为只有在飞机高速时
‎才会使用MCAS系统
‎但现在很清楚的是 ‎飞机在低速飞行时
‎MAX也需要MCAS系统
‎正就因为低速处理
‎让整个系统更加重要
‎最终结果是MCAS系统优先级得到提升
‎所以它有权限使水平尾翼
‎产生更大的运动
‎可以让飞机的机头被迅速压下来
‎除了系统优先级增强之外
‎还有第二个变动更加有问题
‎波音公司将MCAS系统改为 ‎只使用一个传感器
‎而不是两个
‎结果这个高优先级的系统
‎仅由一个迎角传感器控制
‎MCAS系统对安全至关重要
‎而且在飞机上
‎绝对不能有任何关键的安全系统
‎存在单一故障点
‎迎角传感器
‎在机身靠近驾驶舱的地方
‎从两侧凸出来
‎如果生日派对上的聚酯薄膜气球 ‎卡在风向标上
‎仪器可能就变得不可靠
‎不管你信不信 我们撞到过气球 ‎撞到过鸟
‎撞到过这些东西非常稀松平常
‎如果那个传感器损毁或失灵
‎它就会向MCAS系统传递错误信息
‎然后会试图从飞行员手里 ‎夺过飞机控制权
‎波音公司里从来没有人
‎和负责监管的美联航管理局的工程师 ‎就此问题沟通过
‎当然了 他们应该去沟通
‎美联航管理局一直被蒙在鼓里
‎通常情况下 监管者和被监管者之间
‎会就飞机的哪些部分有改动 ‎进行不断的协商
‎但在波音一案中
‎他们有一种瞒报的企业文化
‎故意隐瞒了MCAS系统
‎然后证据不断增加
‎协调表是为归档信息
‎而编写的技术文件
‎（协调表）
‎这张协调表记录了MCAS系统的历史
‎这基本上是波音内部 ‎分析出的安全问题
‎其中有一处相关部分是
‎在系统失效情况下 ‎飞行员都够以多快的速度反应
‎我从没见过这个特别的协调表
‎通过飞行员训练来识别失控情形
‎超过10秒反应时间的模拟场景
‎发现这次失败是灾难性的
‎所以如果你不在十秒内
‎对这种情况做出反应
‎你就无法恢复
‎十秒
‎这太荒谬了
‎但问题不只是反应时间
‎问题是“飞行员训练”这个词
‎上面写着 ‎“通过飞行员训练来识别失控情形”
‎他们说 我们不能让没有意识到 ‎该系统存在的飞行员
‎直接上去驾驶飞机
‎这才是这段话中真正的 “意外惊喜”
‎飞行员需要接受MCAS的培训 ‎才能避免机毁人亡
‎波音也知道是这样
‎但飞行员训练从未进行
‎我们的报告 ‎以及已经发布的备忘和文件
‎都暴露了公司的弱点和薄弱环节
‎在2017年3月28日 波音的内部沟通中
‎737 MAX的首席技术飞行员写到
‎“ 我想强调坚持不需要任何
‎模拟飞行训练的立场的重要性“
‎“波音不会允许这种事发生”
‎“我们会和任何试图提出 ‎这个要求的管理者进行面对面沟通”
‎不幸的是
‎其中一些电子邮件 ‎实际上是与狮航的对话
‎在2017年6月6日的往来邮件中
‎就在坠机的前一年
‎狮航询问 实际操作中 ‎进行额外训练会不会更好？
‎会不会更安全？
‎我们想要比你推荐的更为安全
‎波音则直言 ‎“驾驶MAX机型绝对不需要
‎进行MAX模拟飞行训练”
‎如果他们透露了MCAS系统的真正威力
‎所有737 MAX全机队飞行员 ‎就会被要求进行模拟机培训
‎正相反 波音嘲笑了狮航的小心谨慎
‎嘲笑他们还想接受模拟训练
‎波音不得不斥责他们
‎你们不能接受模拟训练
‎你们不能这样 这要花钱 我们会赔钱
‎他们讨论了
‎我们用了“绝地心灵控制”
‎全世界都采取了 ‎不需要模拟训练的标准
‎所以 我们应该对这架 ‎我们从没有飞过的飞机
‎里面的全新系统在十秒内做出反应
‎波音公司知道飞行员将要面临
‎MCAS系统中的漏洞
‎但他们合谋不提供培训
‎这对我来说
‎简直无法理喻
‎简直…
‎太疯狂了
‎最终 波音成功了
‎当飞机交付给航空公司时
‎从外面似乎看不出
‎这架飞机的基础架构出了问题
‎我的意思是 他们在全世界范围销售
‎（175架波音新订单）
‎波音卖出了超过5000台MAX飞机
‎这是难以置信的数字
‎正是这个产品 让华尔街的财务业绩
‎达到了波音前所未见的水平
‎波音的利润飙升
‎股票价格暴涨
‎这就是整个想法
‎业绩是根据季度回报和MAX机型‎交付
‎来判断的
‎737 MAX将会成为波音公司 ‎在未来几十年里
‎主要的收入来源
‎在这家公司 500台是个合理的数字
‎这被认为是毫无疑问的
‎在节油方面、在可靠性方面
‎在维护性方面 为我们的客户
‎创造了空前的价值
‎你知道我们做了什么吗？ ‎我们创造了一架飞机
‎它不管以什么方法衡量 ‎都超过了他们的期望
‎大家都以为好日子永远不会结束
‎然后 在2018年10月 好日子结束了
‎狮航的飞行员不仅不知道 ‎这个系统怎样工作
‎他们都不知道这个系统的名称
‎他们甚至不知道飞机上有MCAS系统
‎你只是让飞机升到空中 然后突然间
‎钟声、警告声、哨声和摇杆振动器 ‎都在响
‎空速‎过‎低
‎单一迎角传感器要么故障 ‎要么损害了
‎向驾驶舱发送错误的指令
‎这肯定需要花上不止几秒的时间
‎让飞行员来发现是什么原因
‎然后一旦襟翼收回
‎MCAS就启动了
‎你开始计时了 对吧？
‎一秒钟、两秒钟
‎三秒钟…
‎MCAS系统一直在把机头 ‎以很疯狂的速度
‎向下压
‎飞行员从来不知道
‎系统将要害死他们
‎地面迫近‎ ‎拉升
‎你有十秒钟
‎这是不可能的
‎所以基本上 十秒后你就死定了
‎地面迫近
‎拉升
‎我们现在知道飞机坠毁后的几天里
‎波音就知道了问题所在
‎他们知道他面对的
‎我丈夫在这次飞行中经历的是什么
‎波音公司知道MCAS系统的问题
‎并不是说他们不知道
‎他们本应有点责任感
‎在美国这里
‎他们从来没有认真考虑过停飞飞机
‎在第一次坠机后
‎波音只关心
‎要如何证明飞机能继续正常飞行？
‎我们当时不知道狮航的事故后
‎美联航管理局做过一项 ‎非常有技术的分析
‎叫做TARAM
‎TARAM T-A-R-A-M
‎运输飞机风险评估方法
‎他们预测这型飞机 如果不解决问题
‎在飞机服役生命周期中
‎可能会再有15次坠机
‎他们预测一架MAX飞机
‎每两年就可能会出一次死亡事故
‎这让MAX成为了有史以来建造的
‎最危险的现代客机
‎当时 没有人听说过这份报告
‎报告没有被公开
‎但我们确认波音是知道结果的
‎同时 美联航管理局也清楚这点
‎波音公司坚称它不可能准确预测
‎每一起事故发生的时间
‎称他们会推出一款软件修复程序
‎快速开发、测试并应用
‎最后 ‎美联航管理局接受了波音的说辞
‎波音有几个人想敲响警铃
‎但他们被无视了
‎在高层的办公室里
‎他们在看股票价格 ‎在计算他们的红利
‎狮航坠机事件发生仅仅六周后
‎波音董事会决定增加股票回购
‎并增加分红
‎完全无视正在发生的事
‎我们所有的客户 ‎每天都在全世界范围内飞行MAX飞机
‎飞机很安全 我们对此很有信心
‎问题在于他们建立的企业文化
‎问题在于他们的贪婪
‎利润比人命更重要吗？
‎他们收到 ‎运输飞机风险评估方法报告之后
‎波音就应该立即停飞MAX机型
‎他们没有那样做
‎这是在狮航坠机之后
‎在我女儿去世之前
‎他们依然让飞机升空了
‎我觉得这是整个故事中最令人不安
‎最能说明问题的部分
‎波音公司对此情况
‎做了最低限度的补救 ‎绝对是最低程度
‎基本上 他们就是在赌 ‎在永久性修复措施实施之前
‎问题不会再次发生
‎这当然演变成了致命的错误
‎这是个可怕的故事
‎（2019年 华盛顿特区）
‎波音没有尽力阻止第二次坠机的发生
‎让我们的生活遭受重创
‎这不仅仅是为了桑娅和我们的家人
‎是为了空难中死去的所有人
‎所以 在2019年10月
‎当米伦伯格被安排
‎在参议院的听证会上作证
‎我们都非常想去到场
‎（2019年10月29日）
‎米伦伯格走了进来
‎有那么一会儿
‎他撇了我们一眼 ‎看了下遇难者家属们
‎但他从没正眼看过我们
‎那天的很多证词
‎都是关于波音内部通讯的
‎你是总裁 责任由你承担
‎你看过这份文件吗？
‎你们的团队怎么会 ‎没有急得火烧眉毛地跑进来
‎说：“我们有大麻烦了”
‎参议员 当我知道这种文件的存在时
‎我通过我们的律师 ‎向有关当局提供了这一信息
‎你怎么会没有说
‎“我们需要弄清楚到底发生了什么
‎不是在所有的听证会之后 ‎不是在压力之后
‎而是因为人们已经死了 ‎我们不想让再多一个人人死”
‎参议院 正如你所述
‎直到最近我才看到这次改变的细节
‎当时我们的家人 ‎仍然没有得到波音的任何解释
‎我们听说丹尼斯·米伦伯格
‎在摄影机前道歉了
‎但他从未向我们道歉
‎我们在那个时间段开始了 ‎MCAS的软件更新
‎当到了参议员布鲁门萨尔 ‎进行质询的环节
‎他要求所有的遇难者亲属站起来
‎拿起他们亲人的照片
‎对于失去亲人的的家属们
‎你们能否起立
‎这时 ‎丹尼斯·米伦伯格不得不回过头
‎好好看着我们
‎（波音737 MAX飞机安全 2019年3月 ‎埃塞俄比亚航空302飞机）
‎（于埃塞俄比亚境内失事 ‎造成157人死亡）
‎在21世纪
‎在几个月内连续坠毁两架飞机
‎害死了那么多人
‎这根本不该发生
‎波音公司的安全文化土崩瓦解
‎它被来自华尔街的压力 从上到下
‎全面腐化了
‎米伦伯格先生
‎我们看到华尔街的压力
‎在以一种最差的方式 ‎影响着最好的公司的决策
‎危及公众
‎损害了在工厂生产线上
‎无数勤劳员工的辛勤工作
‎我希望关于这家声誉良好的公司
‎这不是最终的故事结局
‎（两个月后 丹尼斯·米伦伯格）
‎（应波音董事会的要求引咎辞职）
‎（他获得了 ‎价值6200万美元的股票和离职金）
‎关于这个故事的意义
‎关于这个故事对后人的警示 ‎我想了很多
‎波音的一些错误是无法弥补的
‎死去的人 他们的家人、朋友
‎以悲剧告终的生命
‎这些是永远无法修复的
‎你听公司强调过多少遍
‎“我们追求完美”
‎“我们承诺安全 我们对客户负责”
‎但不管公司有多大、多么复杂
‎有过多么美好的过去 ‎这些都是波音公司曾经拥有的
‎我们都应该持怀疑态度
‎我们所有人都应该持怀疑态度
‎（波音737 MAX机型被停飞20个月）
‎（在此期间 MCAS系统得到整改）
‎（2020年10月 ‎美联航管理局准许该机型复飞）
‎（波音坚持认为MAX飞机是安全的）
‎波音公司737 MAX飞机 ‎现在重新开始飞行
‎这是在飞机停飞之后
‎两年来的首次飞行
‎两年前 发生了两起致命事故 ‎上百人在事故中丧命
‎昨天 我们对波音的总经理及总裁 ‎戴夫·考霍恩
‎进行了独家专访
‎我们不想隐藏任何东西 ‎因为我们为自己的事业感到骄傲
‎我们做的产品非常棒 ‎是对全人类的贡献
‎我为我们的团队感到骄傲 ‎我为那架飞机感到骄傲
‎这是一台出色的机器 ‎像其他飞机一样安全
‎（在最初拒绝参与之后）
‎（波音同意以书面形式 ‎回答我们的问题）
‎（关于在飞机中 ‎发现跑道异物碎片的指控）
‎（波音坚持称：“安全和品质）
‎（是我们的首要目标）
‎（在整个公司 ‎我们致力于向所有客户）
‎（交付无跑道异物碎片的飞机”）
‎（波音公司称有严格的程序 ‎保护指出问题的员工）
‎（而约翰·巴奈特只是在做 ‎“虚假的报复声明”）
‎（公司援引了劳动部的调查结果 ‎其中称）
‎（巴内特的待遇并没有达到 ‎职场非法报复的程度）
‎（波音进一步声称 ‎没有任何政府或监管部门的审查）
‎（”曾发现737 MAX车间的生产环境）
‎（对事故造成影响”）
‎（经过18个月的调查后）
‎（国会通过了 ‎《飞机认证改革与责任法案》）
‎（加强了美联航管理局的监管能力）
‎（在2021年1月 美国司法部）
‎（正式起诉波音公司串谋诈骗 ‎美联航管理局）
‎（波音同意支付25亿美元的 ‎罚金和赔偿金）
‎（这一举措让公司避免了刑事起诉）
‎字幕翻译：Kingsley